" />

Inschrijfformulier

For English go to Registration form

Onze praktijk is geopend voor patiënten die binnen onze praktijkregio wonen. Indien u zich wilt inschrijven, dan verzoeken wij u tevoren even met onze assistente contact op te nemen, voordat u het formulier invult. Zij kan u zeggen of u binnen onze praktijkregio woont. 

Kennismakingsgesprek

Wij vinden het zeer gewenst om nieuwe patiënten te ontmoeten. Om deze reden plannen wij eerst een kennismakingsgesprek met u. Tijdens dit gesprek vragen wij de hele medische voorgeschiedenis uit. Voor dit gesprek wordt minimaal 20 minuten gereserveerd. Dit consult wordt in rekening gebracht bij uw zorgverzekeraar.

Let op: wij proberen uw inschrijving binnen twee werkdagen te verwerken. Bij grote verwondingen of spoedeisende klachten verzoeken wij u telefonisch contact met ons op te nemen. 

Registratie BSN

Als zorgverlener zijn wij verplicht het burgerservicenummer (BSN) van patiënten vast te leggen in onze administratie. Om te controleren of u degene bent die bij het BSN hoort, vragen wij u om een geldig identiteitsbewijs. Wij mogen hier geen kopie of scan van maken. Daarom registreren wij alleen het documentnummer van het identiteitsbewijs. Voor meer informatie zie pagina Registratie BSN.

Keuze voor huisarts 

Als patiënt van Huisartsenpraktijk Statenkwartier bent u patiënt van de praktijk. U wordt dus niet toegewezen aan een specifieke huisarts. Met betrekking tot de keuze voor een huisarts, hanteren wij het beleid zoals beschreven op pagina Keuze voor huisarts.

Uitschrijven bij vorige huisarts

Zou u zo vriendelijk willen zijn om, als u zich bij ons heeft laten inschrijven, uw vorige huisarts hiervan op de hoogte te stellen? Wij vragen digitaal uw medische gegevens bij hem/haar op.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.